Zuweisung | Herzpraxis Schwarzbu

Für Zuweisende

Am Einfachsten können Sie uns Ihre Zuweisung und Dateien als Email senden an:

Für Zuweisende:

Bitte senden Sie uns Ihre Informationen, gerne kümmern wir uns so rasch als möglich um Ihre Anfrage und das Aufgebot!

Wenn es sich um eine Erstzuweisung handelt teilen Sie uns im Formular gerne mit, wie wir Ihnen den Bericht zustellen dürfen (zB HIN - Mailadresse).

Zuweisung über Kontaktformular

Bitte füllen Sie das untenstehende Formular mit Ihrem Namen, Telefon und Email aus, um uns mitzuteilen, welche Fragestellung Sie haben resp. wie wir Ihnen dienen können. In der Fragestellung bitte Ergänzung der Daten der zu untersuchenden Person - wir versuchen so zeitnah wie möglich zu antworten.

Praxis

Vorname

Nachname

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Dokument hochladen

Bitte Teilen Sie uns mit, welche Abklärungen Sie wünschen respektiv welche Beschwerden bestehen (wir benötigen hierfür auch Name, Geburtstag, Kontaktangabe der zu untersuchenden Person).

Vorname Patient/in

Name Patient/in

Geburtstag Patient/in

Tag

Monat

Jahr

Telefonnummer Patient/in

E-Mail-Adresse

Adresse